肠外营养（PN）概述

• 定义：是一种静脉营养疗法，用于无法通过口服和/或肠内营养满足营养需求的情况
• 现状：亚太地区PN市场预计增长，新加坡慢性疾病增加使PN作用可能扩大
• 成本：费用高，包括PN袋、血液检测等
• 制定本地指南的必要性：考虑本地医疗实践、基础设施及资源等差异，确保建议实用且标准化

PN的适应证

• 无法通过口服和/或肠内满足营养需求，如胃肠道功能不佳或无法进入
• 具体情况：吸收受损、机械性肠梗阻、需肠道休息、肠道动力障碍、无法实现或维持肠内通路

PN的启动时机

• 营养良好患者：5 - 7天未达到估计总能量需求的60%以上可考虑启动
• 严重营养不良或高风险患者：早于5天未达上述标准时考虑启动

PN的禁忌证

• 严重电解质异常：血清钾<2.5mmol/L、钠<125mmol/L、磷<0.4mmol/L、镁<0.5mmol/L
• 不可逆脑损伤或终末期疾病：缺乏延长生命的治疗目标
• 无合适静脉通路

PN患者的评估

• 评估管理团队：由训练有素的医生、护士、营养师和药剂师组成的营养支持服务团队
• 生化参数评估频率
  • 基线评估：启动PN前进行
  • 后续评估：根据患者临床进展、营养状况和PN治疗阶段调整
• 营养需求
  • 能量：理想用间接测热法，无此条件时，提供25 - 30kcal/kg/天或用预测方程
  • 蛋白质：1 - 2g/kg/天，重症、癌症和老年患者可能需更高剂量
• 营养评估工具：目前无专门工具，推荐使用主观全面评估（SGA）等经验证工具

PN的滴定和配方

• 引入和进展速度：非重症患者第1天15 - 20kcal/kg/天，逐步增加，考虑患者营养状况和再喂养风险
• 停用时机：患者从肠内营养和/或口服饮食获得超过60%目标能量需求时
• 脂质乳剂类型：含鱼油的注射用脂质乳剂
• 维生素和微量元素添加
  • 多种维生素：启动PN患者推荐，有再喂养综合征风险患者额外补充静脉硫胺素3 - 5天
  • 微量元素：启动PN患者推荐
• 额外补充情况
  • 维生素C：重症患者、胃切除或结直肠切除患者
  • 锌：胃肠道丢失高的患者，每1L丢失补充12 - 17mg
• 谷氨酰胺添加：不推荐

PN的通路和设备

• 静脉通路设备：推荐用带专用腔的经外周置入中心静脉导管，颈内静脉现有中心静脉通路设备可用14天
• 中心静脉通路设备（CVAD）通畅维护：每次使用后或未使用时每周用生理盐水冲洗
• 外周PN（PPN）考虑情况
  • 使用场景：口服或肠内营养不佳时作为补充
  • 持续时间：不超过14天
• PPN混合液渗透压：低于900mOsm/L

PN相关并发症的监测和管理

• 再喂养综合征风险患者管理
  • 监测：最初几天每天监测血清电解质，稳定后减少频率
  • 纠正：及时识别和纠正电解质异常
• 血糖监测
  • 频率：启动PN治疗最初48小时至少每6小时测一次
  • 目标范围：7.8 - 10mmol/L
• 胰岛素添加：皮下胰岛素优先，特定情况可加短效胰岛素至PN混合液
• 肝功能监测
  • 频率：启动PN前获取基线值，每周监测，根据临床进展调整频率
  • 异常处理：先确定非PN相关原因并处理，可能需调整PN混合液中葡萄糖和/或脂质含量
• PN从持续输注转为循环输注：患者临床稳定且禁食状态无PN时血糖控制良好可开始
• 血清甘油三酯目标：低于4.6mmol/L
• 高甘油三酯血症管理：先减少葡萄糖负荷，无改善再减少脂质乳剂，超过11.4mmol/L停用PN
• 导管相关血栓形成（CRT）管理：使用溶栓剂和抗凝治疗，未完全缓解则移除CVAD
• 导管相关血流感染（CRBSI）管理
  • 疑似时：在启动抗菌治疗前从CVAD和外周静脉取2套血培养
  • 复杂情况：移除CVAD；非复杂情况或血管通路有限时，咨询感染病专家考虑保留CVAD
• 手术时PN处理：无需停用
• PN终止后处理：非胰岛素治疗患者可能无需逐渐减少PN或输注葡萄糖溶液

肠外营养袋添加物建议

• 多种维生素和微量元素添加
  • 建议所有接受肠外营养的患者补充多种维生素，有再喂养综合征风险的患者额外补充静脉注射硫胺素3 - 5天
  • 建议接受肠外营养的患者补充微量元素
• 额外维生素或矿物质补充
  • 危重症患者、胃切除术或结直肠切除术患者建议额外补充维生素C
  • 胃肠道丢失量大的患者建议额外补充锌，每丢失1L胃肠道液体，额外补充12 - 17mg锌
• 谷氨酰胺添加
  • 不建议在开始肠外营养的患者中额外补充谷氨酰胺

特殊情况处理建议

• 手术期间肠外营养处理
  • 手术期间无需停止肠外营养
• 肠外营养终止后处理
  • 除非患者正在接受胰岛素治疗，否则突然终止肠外营养后无需逐渐减少肠外营养或静脉注射葡萄糖溶液